La cirrosis es el estadio final de las enfermedades hepáticas crónicas, se caracteriza patológicamente por la aparición de fibrosis y nódulos de regeneración, resultado de la lesión de las células estrelladas perisinusoidales por citoquinas, que se transforman en miofribroblastos capaces de multiplicarse y depositar colágeno tipo I y III. Progresivamente la histología normal del hígado es sustituida por una arquitectura fibrosa, distorsionada que conlleva alteraciones de las funciones sintéticas, metabólicas y hemodinámicas.
Epidemiología
La cirrosis es una importante causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Según la World Health Organization, alrededor de 800.000 personas mueren por cirrosis al año.
En Estados Unidos de Norte América existen anualmente 27,500 muertes debidas a esta entidad convirtiéndola en la 12 causa de muerte a nivel mundial y la 7 causa de muerte en Estados Unidos en individuos entre 25 a 64 años de edad.
Causas de frecuentes
Principales factores que causan cirrosis
- Enfermedad hepática alcohólica (hepatitis alcohólica crónica)
- Hepatitis viral crónica (C y B)
- Hígado Graso No Alcohólico (NASH)
Otras Causas de Cirrosis (<2% de todos los casos)
- Colestasis y Enfermedades Autoinmunes del Hígado
- Cirrosis biliar primaria
- Colangitis Esclerosante Primaria
- Hepatitis Auto-inmune
- Obstrucción biliar intra o extrahepatica
- Obstrucción mecánica
- Atresia Biliar
- Fibrósis Quística
- Desordenes Metabólicos
- Hemocromatosis
- Enfermedad de wilson
- Déficit del alfa-1-antitripsina
- Abetalipoproteinemia
- Porfiria
- Tirosinemia
- Obstrucción del flujo venoso Hepático
- Síndrome de Budd-Chiari
- Enfermedad de oclusión venosa
- Falla Cardíaca derecha
- Medicamentos y Toxinas
- Bypass intestinal
Fisiopatología
Los principales procesos patológicos de la cirrosis son: la muerte de los hepatocitos, el deposito de matriz extracelular y la reorganización vascular. La muerte de los hepatocitos es producida por diferentes causas como las mencionadas en el apartado anterior y su fisiopatología es explicada en cada una de las correspondientes patologías.
La proliferación de las células hepáticas estrelladas y su activación en los miofibroblastos tiene varios orígenes:
Inflamación crónica, con producción de citocinas inflamatorias como factor de necrosis tumoral (TNF), linfotoxina, interleucina 10 (IL-10) y productos de peroxidación lipídica.
Producción de citocinas y quimiocinas por las células de Kupffer, células endoteliales, hepatocitos y células epiteliales de las vías biliares
En respuesta a las alteraciones de la MEC
Por la estimulación directa de las toxinas a las células estrelladas
Las células estrelladas también conocidas como células Ito o células perisinusoidales se encuentran localizadas en el espacio de Disse entre los Hepatocitos y el endotelio sinusoidal. Normalmente son quiescentes y tienen como función principal el almacenamiento de Vitamina A.
Cuando se presenta una lesión, estas células empiezan a expresar el receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF); al mismo tiempo las células de Kupffer y los linfocitos se activan liberando citoquinas y quimioquinas que favorecen la expresión génica en las células estrelladas de: el factor transformador de crecimiento B (TGF-B) con sus receptores, la metaloproteinasa 2 (MMP-2) y los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas 1 y 2 (TIMP-1 y 2), Esto produce que las células estrelladas pierdan los depositos de vitamina A y se transformen en miofibroblastos liberando colágeno tipo I y III, proteoglicanos y glicoproteinas al espacio de Disse creando tracto septales fibroticos; A medida que las células se convierten en miofibroblastos, estas liberan factores quimiotacticos, vasoactivos, citocinas y factores de crecimiento.
Los hepatocitos sobrevivientes son estimulados con factores de crecimiento para regenerarse y proliferar formando nódulos esféricos dentro de los confines tabiques fibrosos. Como resultado final el hígado se ve fibrótico y nodular en el que la llegada de la sangre a los hepatocitos esta gravemente comprometida, igual que la capacidad de segregar sustancias al plasma.
Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones clínicas son el resultado de cambios patológicos y reflejan la gravedad de la hepatopatia.
- Inicialmente el paciente tiene un cuadro inespecifico (cirrosis Compensada)
En la cirrosis compensada el paciente puede presentar valores normales en la presión portal o por debajo del umbral identificado para el desarrollo de Varices o Ascitis.
El paciente en esta etapa puede presentar puede presentar
- Fatiga
- Debilidad
- Náuseas
- Malestar abdominal
- Pérdida del apetito
- Pérdida de peso
- Prurito
- Ictericia
- Hematomas
- Nevus aracniformes
- Eritema palmar
- Ginecomastia
Cirrosis Descompensada
- Ascitis
- Osteodistrofia.
- Varices Esofagicas
- Sindrome Hepatorenal
- Hipertensíón portopulmonar
- Encefalopatia Hepatica
- Sindrome Hepatopulmonar
- Hipoalbuminemia
- Transtornos de la Coagulación
- Fetor Hepatico
Evaluación Paraclínica
Pruebas de Función Hepática
Los laboratorios podrían ayudar a establecer el diagnostico etiológico y confirmar complicaciones.
Alanina Aminotransferasa (ALT)y Aspartato Aminotransferasa (AST) pueden estar en rango normal, La fosfatasa alcalina alta indica colestasis. Albumina baja y el tiempo de protrombina (TP) o INR aumentan con la gravedad, citopenias, especialmente trombocitopenia, son comunes.
Imagenes
Ecografía, TAC y resonancia magnética pueden sugerir el Diagnóstico por anomalías en el tamaño, la forma y el contorno del hígado (no son perfectas). Pueden ser útiles para la evaluación de la hipertensión portal y anomalías del árbol biliar y buscar complicaciones como ascitis y Trombosis vascular
Biopsia
La biopsia del hígado sigue siendo la “prueba de oro” para el diagnostico de esta patología
- Evaluación No invasiva de la Fibrosis
Elastograma
Fibrotest
Fibromax
Bibliografía
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